MODULO DI ISCRIZIONE ALL’ESCURSIONE
Il presente modulo è da compilare prima dell’inizio dell’escursione. Un modulo per persona o nucleo familiare. In caso di nucleo familiare, indicare sul retro l'elenco dei nominativi.
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________, nato/a a__________________________, il _______________
e residente nel Comune di ___________________________________, in via_________________________________________________,
cellulare ________________________, email__________________________________________ intende prendere parte all’escursione
________________________________________________ prevista in data ______________, organizzata da ORVIETO TREKKING
Il/la sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità di:
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essersi preventivamente informato/a sulle caratteristiche e difficoltà dell’escursione;
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aver valutato che la stessa è conforme alle proprie capacità tecniche ed attitudini fisiche;
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aver avuto conoscenza ed accettato il programma proposto;
-
essersi dotato/a di attrezzatura adeguata ed efficiente.
Durante l'escursione il sottoscritto/a si impegna a:
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tenere un comportamento disciplinato, ispirato al rispetto reciproco ed alla buona educazione;
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collaborare con gli accompagnatori e gli altri componenti della comitiva, al fine di assicurare la buona riuscita dell’escursione e di garantire a tutti la massima sicurezza;
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usare la massima prudenza specialmente sui percorsi esposti e pericolosi, in modo da non mettere a rischio l’incolumità propria e altrui.
Responsabilità:
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le uscite in ambiente sono soggette a pericoli che comportano rischi; il sottoscritto/a è consapevole a priori dell’esistenza dei suddetti pericoli e, con la propria partecipazione all’escursione, assume personalmente in proprio tutti i rischi, nonché la responsabilità per i danni che può arrecare, direttamente o indirettamente, ad altri;
-
il rapporto che si instaura, durante l’escursione, tra gli accompagnatori ed i partecipanti si configura, come “accompagnamento volontario per spirito associativo, a titolo non professionale”
Copertura assicurativa:
Si informa che gli accompagnatori hanno una polizza assicurativa RCT, stipulata tramite ASSOGUIDE (polizza UNIPOLSAI n° 181924502)
Su richiesta del partecipante è possibile richiedere una “Polizza Infortuni per accompagnati” giornaliera al costo aggiuntivo di € 4,00.
La polizza giornaliera deve essere richiesta dal partecipante entro e non oltre le ore 14:00 del venerdì che precede la data dell'escursione
Luogo e data Firma del partecipante o di un genitore se minorenne
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Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, il sottoscritto/a autorizza il trattamento e la comunicazione all’associazione organizzatrice dei propri dati personali, per le finalità connesse alla realizzazione dell’escursione e per la eventuale pubblicazione di materiale fotografico, video e digitale.
Luogo e data Firma del partecipante o di un genitore se minorenne
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Informativa ex art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003
I dati personali degli iscritti all’escursione sono trattati in conformità al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196. I dati personali sono raccolti al momento dell’iscrizione e sono forniti direttamente dagli interessati.
Luogo e data Firma del partecipante o di un genitore se minorenne
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